◆◆　パティオ　広島のお好み焼き「注文フォーム」　　◆◆

ご要望の多かった「代引き」に対応いたしました。
ぜひご利用くださいませ。

【ご注文者様について】　ご記入ください。
お名前(必須） 　例）やりくり太郎
フリガナ(必須） 　例）ヤリクリタロウ
郵便番号(必須）　例）123-4567
都道府県（必須）
ご住所（必須）
電話番号(必須） 　例）082-843-0133
メールアドレス(必須） 　
例）info@yarikurijouzu.com
お届け先(必須） 注文者と同じ   別住所  
【お届け先が別住所の場合のみ】　お届け先について以下にご記入ください。
お届け先）お名前 　例）やりくり花子
お届け先）フリガナ 　例）ヤリクリハナコ
お届け先）郵便番号 　例）123-4567
お届け先）都道府県
お届け先）ご住所
お届け先）電話番号 　例）082-843-0133
お支払い方法 後払い　
　（商品到着後、１週間以内に銀行振込・郵便振替でお支払い）

代引き：商品到着時に運送業者にお支払い
　（お届け先が別住所の場合は、ご利用いただけません。）  
　商品代、送料の他に以下の手数料がかかります。　
ご注文金額合計 手数料
〜10,000円 315円
10,001〜30,000円 420円
30,001〜100,000円 630円
100,000〜300,000円 1,050円
【ご注文枚数等】　枚数についてご記入ください。　１枚あたり５００円（税込）です。
ご注文枚数 　１０枚単位で１個口梱包です。　送料は１個口あたり５００円です。
熨斗の有無 不要   必要（未記入）  必要（お中元）  必要（お歳暮）  必要（お礼）  必要（寸志）  必要（お見舞い） 
【その他】　標準でソースは付いておりますが、追加することも可能です。
また、うどんへの変更、トッピング追加、配達日時指定、ご意見・ご要望等ございましたら、ご記入ください。
ソース追加 　よりソースを多くかけたい方へ　（13g/袋）　
その他メッセージ基本のお好み焼きには豚肉、そば、玉子が入っております。内容の変更や追加ご希望の場合は、以下にご記入くださいませ。

●そばをうどんに変更することも可能です（無料）

●追加トッピングをご希望の方は以下にご記入くださいませ。
　　（１種類につき100円×枚数の金額が追加となります）
　・そば追加(Wサイズ）　・うどん追加（Wサイズ）
　・エビ　 ・イカ　 ・イカ天　 ・チーズ　 ・もち

 


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