広島風お好み焼き注文書　　　FAX　０８２－８４５－６７６３　へ

■価格　　　１枚（約５００ｇ＋ソース５０ｇ）　５００円（税込）
■送料　　　本州は一律５００円、北海道・沖縄・離島は１５００円　　１０枚まで１梱包で発送可能です。
　　　　　　　　（１０枚以上のご注文は２梱包～になります）
■代引手数料　商品到着時にお支払いいただく「代引き」の場合は、商品代金＋送料のほかに手数料
　　　　　　　　　　がかかります。

●お支払い方法　　　□　後払い　　　　□　代引き

広島風お好み焼き（そば、肉、玉子）		500円×		枚	＝	円

追加トッピング	そば	100円×		コ	＝	円
〃	うどん	100円×		コ	＝	円
〃	エビ	100円×		コ	＝	円
〃	イカ	100円×		コ	＝	円
〃	イカ天	100円×		コ	＝	円
〃	チーズ	100円×		コ	＝	円
〃	もち	100円×		コ	＝	円
ソース小袋(13g)×５コ追加		100円×		セット	＝	円
クール便送料				梱包	＝	円

				小計	＝	円

代引きをご利用の場合のみご記入ください。（小計が　～10,000円なら315円、10,001～30,000円なら420円）			代引き手数料		＝	円

				合計		円

＊ご注文確認はいたしません。ご注文が届き次第製造、発送をいたします。
＊後払いの場合、ご入金はご請求書をお送りしますので商品到着後１週間以内
　　にお支払いをお願いします。

ご依頼主	フリガナ		お申し込み日　　　　　月　　　日
	お名前		電話番号（　　　　）　　　－
	住　所	〒　　　－

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓お届け先（ご依頼主と同じの場合はご注文枚数のみで結構です)

お届け先１	フリガナ		ご注文枚数	枚
	お名前		電話番号（　　　　）　　　－
	住　所	〒　　　－
	のし紙	なし　　　□お中元　　　□お歳暮　　　□お礼　　　□その他

お届け先２	フリガナ		ご注文枚数	枚
	お名前		電話番号（　　　　）　　　－
	住　所	〒　　　－
	のし紙	なし　　　□お中元　　　□お歳暮　　　□お礼　　　□その他

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